1년 동안 낸 병원비가 너무 많다면: 본인부담상한제로 돌려받으실 수 있습니다

부모님이 오래 입원하시거나 큰 수술을 받으시면, 1년 동안 낸 병원비가 감당하기 어려운 수준이 됩니다.

그런데 일정 금액을 넘게 내신 부분은 돌려받으실 수 있습니다. 이것이 본인부담상한제입니다.

1년간 부담하신 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면, 초과한 금액을 국민건강보험공단이 부담합니다.

문제는 이 제도를 몰라서 못 받으시거나, 알아도 비급여는 안 된다는 것을 모르고 기대만 하시는 경우입니다.

1. 상한액은 소득에 따라 다릅니다

상한액은 소득 수준(보험료 분위)에 따라 구간별로 정해집니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮고, 그만큼 일찍 환급 대상이 됩니다.

이 글에서는 구체적인 금액을 적지 않겠습니다.

이유가 있습니다. 상한액은 매년 조정되고, 요양병원 장기입원 여부에 따라 별도 기준이 적용되기도 합니다. 여기 숫자를 적어두면 시간이 지나 틀린 정보가 됩니다.

본인의 상한액은 국민건강보험공단(1577-1000)이나 공단 홈페이지·앱에서 확인하십시오. 소득 분위에 따라 개인별로 다릅니다.

2. 두 가지 방식이 있습니다

구분	언제
사전급여	진료 중에 이미 상한액을 넘긴 경우, 병원이 공단에 직접 청구합니다. 환자는 상한액까지만 냅니다
사후환급	1년간의 진료비를 연간 합산해 정산한 뒤 초과분을 돌려줍니다

대부분은 사후환급에 해당합니다. 여러 병원을 다니시면 각 병원은 다른 병원 진료비를 모르기 때문입니다.

3. 사후환급은 기다리셔야 합니다

여기가 많은 분들이 답답해하시는 지점입니다.

전년도 진료분은 공단이 다음 해 8월 말 이후 최종 정산해 대상자에게 안내합니다.

즉 올해 낸 병원비의 정산은 내년 하반기에 이루어집니다. 1년 넘게 기다리셔야 하는 셈입니다.

안내문이 오기 전이라도 다음 해 8월 이후부터는 공단 홈페이지나 앱에서 직접 조회하실 수 있습니다.

조회 방법

국민건강보험공단 홈페이지 로그인
→ 민원여기요 → 개인민원
→ 「본인부담상한액 초과금」 확인

The건강보험 앱에서도 조회하실 수 있습니다.

4. 반드시 아셔야 할 것 — 비급여는 빠집니다

이것을 모르시면 기대와 실제가 크게 어긋납니다.

본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 본인일부부담금만 계산합니다. 다음은 제외됩니다.

• 비급여 항목 — 도수치료, 임플란트, 미용·성형 등
• 선별급여
• 상급병실료 차액 — 1인실, 2~3인실 입원료 등
• 그 밖에 법령에서 제외로 정한 항목

병원비 영수증에서 “비급여” 칸에 찍힌 금액은 상한제 계산에 들어가지 않습니다.

실제로 큰 병원비의 상당 부분이 비급여인 경우가 많습니다. 그래서 “1년에 수천만 원을 냈는데 환급이 얼마 안 되네” 하는 일이 생깁니다.

5. 다른 제도와의 순서

의료비 관련 제도는 여러 가지이고 적용 순서가 있습니다.

1. 산정특례        본인부담률 자체를 5~10%로 낮춤 (확진 후 30일 내 등록)
        ↓
2. 본인부담상한제  그렇게 낸 금액이 연간 상한을 넘으면 초과분 환급
        ↓
3. 재난적의료비    부담이 큰 가구에 별도 신청으로 지원

산정특례가 가장 먼저입니다. 부담률 자체가 내려간 상태에서 나머지가 계산되기 때문입니다. 아직 등록하지 않으셨다면 산정특례부터 확인하십시오.

본인부담상한제는 신청 없이 공단이 정산하지만, 재난적의료비는 직접 신청해야 합니다. 성격이 다릅니다.

6. 놓치기 쉬운 지점

계좌가 바뀌었으면 알리십시오

환급금은 계좌로 들어옵니다. 연락처나 계좌가 바뀌셨으면 공단에 갱신해 두십시오. 안내문을 못 받으시면 모르고 지나칠 수 있습니다.

돌아가신 뒤에도 남아 있을 수 있습니다

부모님이 돌아가신 경우에도 미지급 환급금이 남아 있을 수 있습니다. 사망 이후 절차를 정리하실 때 공단에 함께 확인하십시오. 자세한 것은 사망 후 행정절차에 정리해 두었습니다.

요양병원 장기입원은 기준이 다를 수 있습니다

요양병원에 오래 입원하신 경우 별도의 상한액 기준이 적용될 수 있습니다. 해당되신다면 공단에 반드시 확인하십시오.

7. 자주 묻는 질문

Q1. 신청해야 받나요?

사후환급은 공단이 정산해 안내합니다. 다만 안내를 못 받으시는 경우가 있으므로 직접 조회해 보시는 편이 안전합니다. 계좌 등록이 필요할 수 있습니다.

Q2. 실손보험에서 받은 것도 계산에 들어가나요?

본인부담상한제는 환자가 부담한 건강보험 본인일부부담금을 기준으로 합니다. 민간보험 보상과는 별개의 제도이나, 중복 보상 여부는 가입하신 보험 약관을 확인하셔야 합니다.

Q3. 왜 환급액이 생각보다 적나요?

대개 비급여 때문입니다. 영수증의 급여·비급여 구분을 확인해 보십시오.

Q4. 여러 병원을 다녔는데 합산되나요?

합산됩니다. 그래서 사후환급 방식이 필요한 것입니다.

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• 재난적의료비 지원, 살아 계실 때 신청하셔야 합니다
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9. 참고 자료

• 국민건강보험공단 「본인부담상한제」 · 1577-1000
• 공단 홈페이지 민원여기요 → 개인민원 → 본인부담상한액 초과금
• The건강보험 모바일 앱